老年人自杀因素调查

一、基本信息：

性    别：男□   女□   生活状况：与子女一起□  空巢□  配偶死亡□  无家可归□

年    龄：61-65□  66-70□  71-75□  76-80□  81-85□  86及以上□

受教育程度：文盲□  小学□  初中□  高中□  大专□  本科及以上□

经济状况：月收入500元以下□  月收入501—800元□  月收入801-1000元□ 

月收入1001-1500元□  月收入1501-2000元□  月收入2001元及以上

宗教信仰：佛教□  基督教□  天主教□   伊斯兰教□  东正教□  其他□

二、指导语：

本调查没有歧视，没有好坏，只是调查老年人的生存状况，请如实选择即可。谢谢。

三、项目：

1、您认为老年人的自杀通常是因何而起？

独居□    被凌辱□    抑郁□    精神有问题□    配偶死亡□    无依无靠□

子女不赡养□    其他□

2、您认为老人自杀是：

可以接受的□    难以接受□    不能理解□    社会悲剧□    谴责子女□

3、如果您身边有熟悉的老人自杀，对您的影响：

打击很大□  感觉痛苦□   久久不能忘记□    伤心难受□    没有感觉□

4、您认为老人自杀的主要原因是：

精神虐待□   生活困难□    孤苦伶仃□    疾病折磨□    精神疾病□

5、您认为那类老年人群更容易有自杀倾向？

双向情感障碍□    边缘性人格障碍□    慢性疾病患者□    遭受精神虐待□

精神分裂患者□    子女不尽赡养义务□    无家可归者□    老年性抑郁症□

攻击（凶杀）后自杀者□    失能老人及其他等□

常州市老年协会

常州市心理卫生协会

二0一一年六月